2025年佛医保报销范围

　　2025年佛医保报销范围

　　待遇一

　　医保目录范围内个人负担医疗费用补偿

　　参保人投保年度保险期间内在定点医疗机构住院、门诊特定病种治疗发生符合医保目录的费用，在扣除基本医保、大病保险和其他医疗保障待遇报销金额后，由个人负担的医保目录范围内的合规医疗费用累计达到年度起付标准2万元以上部分，报销比例80%，年度最高报销限额100万元。具体规定如下：

　　（一）医保目录范围内的合规医疗费用纳入范围

　　1.按比例自付费用

　　在扣除基本医保、大病保险报销金额后剩余的按比例自付费用。按比例自付费用是指相关医保政策规定的起付标准以上、最高支付限额以下由个人按比例分担的费用。

　　2.先行自付费用

　　在扣除大病保险纳入保障范围后的剩余部分先行自付费用，其中医用耗材中在最高医保支付限价内发生的先行自付费用按50%纳入报销范围。先行自付费用是指基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材等目录规定个人先自付比例产生的费用。

　　3.起付标准及以下费用

　　纳入大病保险年度累计起付标准及以下费用。

　　4.超医保支付限额以上费用

　　基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额、大病保险年度最高支付限额和基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上符合医保规定的费用。

　　5.医用耗材超医保支付标准以上的费用

　　参保人在就医治疗使用的医用耗材单价超过其最高医保支付限价以上部分医疗费用，按50%纳入报销范围，年度纳入限额9万元。

　　（二）医保目录范围内的合规医疗费用纳入比例

　　1.参保人在参保地定点医疗机构住院治疗发生的医保目录范围内个人负担合规医疗费用按100%纳入报销范围。

　　2.参保人在非参保地定点医疗机构住院治疗发生的下列医保目录范围内个人负担合规医疗费用，按以下不同情形计算纳入比例：

　　（1）佛山市基本医疗保险参保人员医保结算时，基本医疗保险统筹基金按照参保地同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付的，医保目录范围内的合规医疗费用按90%纳入报销范围；

　　（2）佛山市基本医疗保险参保人员医保结算时，基本医疗保险统筹基金在参保地同级别定点医疗机构标准的基础上降低支付比例的，医保目录范围内的合规医疗费用按30%纳入报销范围；

　　（3）其他统筹地基本医疗保险参保人员就医治疗发生的医保目录范围内的合规医疗费用按30%纳入报销范围；参保人提供的证明材料如符合下列情况之一的，医保目录范围内的合规医疗费用按90%纳入报销范围：

　　①参保人员经转诊指定定点医疗机构按照临床转院标准转诊备案，就医在备案有效期内的；

　　②参保人员因急诊抢救在参保地以外的定点医疗机构或非定点医疗机构入院，按照医疗保障经办机构规定办理手续，就医在备案有效期内的；

　　③异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住生活的人员，按照医疗保障经办机构规定办理备案手续的，就医在备案有效期内的；

　　④大中专学生在寒暑假和休学、实习期间离开参保地，因疾病在家庭所在地或者实习所在地定点医疗机构住院的，按照医疗保障经办机构规定办理备案手续，就医在备案有效期内的。

　　待遇二

　　医保目录范围外个人自费费用补偿

　　参保人投保年度保险期间内在定点医疗机构住院发生的个人自费费用累计达到年度起付标准2万元以上部分，报销比例60%，年度最高报销限额100万元。具体规定如下：

　　（一）个人自费费用纳入范围

　　个人自费费用是指纳入医保结算总额的医疗费用，具体以医保结算单的结算数据为准。

　　1.超出基本医疗保险限制支付范围的费用

　　参保人住院发生超出医保目录限制支付范围医疗费用。

　　2.医保目录外的医疗费用

　　参保人住院发生的医保目录外的医疗费用。

　　3.特别约定

　　（1）单价20000元以上药品不纳入保障范围。

　　（2）个人自费费用中，医用耗材部分费用按50%纳入报销范围，年度纳入限额10万元。

　　（二）个人自费费用纳入比例

　　1.参保人在参保地定点医疗机构住院治疗发生的个人自费费用按100%纳入报销范围。

　　2.参保人在非参保地定点医疗机构住院治疗发生的下列个人自费费用，按以下不同情形计算纳入比例：

　　（1）佛山市基本医疗保险参保人员医保结算时，基本医疗保险统筹基金按照参保地同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付的，个人自费费用按90%纳入报销范围；

　　（2）佛山市基本医疗保险参保人员医保结算时，基本医疗保险统筹基金在参保地同级别定点医疗机构标准的基础上降低支付比例的，个人自费费用按30%纳入报销范围；

　　（3）其他统筹地基本医疗保险参保人员就医治疗发生的个人自费费用按30%纳入报销范围；参保人提供的证明材料符合下列情况之一的，个人自费费用按90%纳入报销范围：

　　①参保人员经转诊指定定点医疗机构按照临床转院标准转诊备案，就医在备案有效期内的；

　　②参保人员因急诊抢救在参保地以外的定点医疗机构或非定点医疗机构入院的，按照医疗保障经办机构规定办理手续，就医在备案有效期内的；

　　③异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住生活的人员，按照医疗保障经办机构规定办理备案手续，就医在备案有效期内的；

　　④大中专学生在寒暑假和休学、实习期间离开参保地，因疾病在家庭所在地或者实习所在地定点医疗机构住院的，按照医疗保障经办机构规定办理备案手续，就医在备案有效期内的。

　　待遇三

　　特定病种自费药补偿

　　参保人进行特定病种的治疗，投保年度内保险期间使用指定自费药所发生的药品费用，累计在1万元以上的部分，报销比例为60%；其中，属于既有疾病投保的，即参保人首次投保前已患特定病种的，报销比例调整为30%；本待遇年度最高报销限额30万元。若参保人按年度投保后断保，再次参保将视同首次参保。

　　特定病种是指特定的、具有高危害性的疾病，包括但不限于恶性肿瘤、罕见病等。

　　特定病种自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂、酶替代疗法药品、海外特殊药品等，其中国内特定病种自费药与海外特殊药选药原则、申请程序、药品目录、服务医药机构由承办保险机构另行公布，其余按以下规定进行管理：

　　（一）国内特定病种自费药

　　1.纳入补偿条件

　　经承办保险机构审议纳入的药品及适应症，在药品纳入基本医保目录后自动退出，药品目录根据国家医保政策情况适时调整，具体药品目录另行公布。

　　2.就医管理

　　参保人经核定资格可享受国内特定病种自费药补偿的，须选择承办保险机构指定的医疗机构就医，并由适应症治疗相关的临床科室专科医生开具处方，须在承办保险机构指定的定点零售药店购药。

　　3.待遇享受

　　参保人使用特定病种自费药需符合其对应适应症，如满足享受特定病种自费药补偿资格，从核定之日起享受待遇，投保年度保险期间内有效。国内特定病种自费药与待遇二不予重复核算。

　　（二）海外特殊药品

　　1.纳入补偿条件

　　经承办保险机构审议纳入的药品及适应症，药品目录根据实际情况进行调整，具体药品目录另行公布。

　　2.就医管理

　　参保人经核定资格可享受海外特殊药品补偿的，须选择承办保险机构指定的医疗机构专科医生诊断为特定疾病并书写门诊病历和开具处方后，在其门诊或住院部购买和使用指定目录内中符合适应病种和适应症限制的药品。

　　3.待遇享受

　　参保人如满足享受海外特殊药品补偿资格，从核定之日起享受待遇，投保年度保险期间内有效。海外特殊药品与待遇二不予重复核算。

　　待遇四

　　超高额医疗费用补偿

　　参保人在投保年度保险期间内在定点医疗机构住院发生符合医保目录内，在扣除基本医保、大病保险、其他医疗保障待遇和待遇一报销金额后剩余的超高额医疗费用，累计在8万元以上、25万元（含）以内的部分，报销90%；25万元以上、100万元（含）以内的部分，报销100%。

　　超高额医疗费用与医保目录范围内个人负担医疗费用补偿（待遇一）纳入范围、纳入比例保持一致，为待遇一核定纳入金额扣除其报销金额后的剩余部分费用。

　　待遇五

　　普通门诊高额医疗费用补偿

　　参保人投保年度保险期间内在定点医疗机构进行普通门诊治疗发生的符合医保目录内的费用，在扣除基本医保等基金报销金额后由个人负担的门诊高额医疗费用累计达到年度起付标准2万元以上部分，报销比例60%，年度最高报销限额10万元。具体规定如下：

　　（一）门诊高额医疗费用纳入范围

　　1.按比例自付费用

　　在扣除基本医保报销金额后剩余的按比例自付费用，按比例自付费用是指普通门诊统筹基金年度最高支付限额及以下的个人按比例分担的费用。

　　2.个人先行自付费用

　　基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材等医保目录规定个人先行自付比例产生的费用。

　　3.超医保支付限额以上费用

　　普通门诊统筹基金年度最高支付限额以上符合基本医疗保险相关政策费用。

　　（二）特别约定

　　1.参保人就医发生的属于基本医疗保险单独支付政策的药品费用不纳入报销范围。

　　2.未享受基本医疗普通门诊统筹待遇报销的，当次就医发生的医疗费用不纳入报销范围。

　　待遇六

　　连续参保人员的无理赔优待

　　对连续成功参保“健康·佛医保”（含投保“平安佛医保”年限，下同）且未获得赔付的参保人，可享受年度起付线下降优待，如参保人中途未参保，将重新计算连续参保年限：

　　（一）截至2024年12月31日24时，连续参保“健康·佛医保”五年且累计获赔金额为0元的参保人，2025年度“健康·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线分别下调4000元，起付线为16000元；

　　（二）截至2024年12月31日24时，连续参保“健康·佛医保”四年且累计获赔金额为0元的参保人，2025年度“健康·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线分别下调3000元，起付线为17000元；

　　（三）截至2024年12月31日24时，连续参保“健康·佛医保”三年且累计获赔金额为0元的参保人，2025年度“健康·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线分别下调2000元，起付线为18000元；

　　（四）截至2024年12月31日24时，连续参保“健康·佛医保”二年且累计获赔金额为0元的参保人，2025年度“健康·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线分别下调1000元，起付线为19000元。