佛山医疗保险报销零星报销材料

　　一、符合零星报销条件的参保人，提供以下资料：

　　1、参保人社会保障卡原件及复印件。

　　2、《佛山市基本医疗保险医疗费用零星报销申请表》。

　　3、医疗机构出具的以下资料：

　　①住院提供：财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件、门(急)诊抢救死亡的提供门(急)诊病历原件或加盖医疗机构印章的复印件;

　　②门特(门慢)提供：财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

　　4、《非即时结算表》。

　　注：因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的，须提供，新生儿在中途参保前住院的除外。

　　5、《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》。

　　注：意外伤害导致住院医疗费用不能在联网定点医疗机构现场即时结算的，须提供。

　　6、就诊医疗机构的医院等级证明。

　　注：在未联网定点医疗机构就诊的，须提供。如不能提供的，按市外未定级医院核报。

　　7、社保机构要求提供的其他资料。

　　注：参保人超时申办医疗费用零星报销的，须填写《佛山市基本医疗保险或医疗救助业务超时申办零星报销申请表》，社保经办机构审核同意后才予办理核报。

　　8、代办人社会保障卡或身份证明材料原件及复印件，代办的需提供。

　　二、新生儿住院医疗费用零星报销，须提供以下资料：

　　1、社会保障卡或身份证明材料原件。

　　2、财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件。

　　3、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

　　4、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件。

　　5、《佛山市新生儿申领医疗保险待遇承诺书》。

　　注：若为新生儿未办理或未能正常使用社会保障卡，以及医疗费用专用收据或发票未写明新生儿姓名的，仍需签署。

　　6、代办人社会保障卡或身份证明材料原件，代办的需提供。

　　三、妊娠并发症、合并症、流产或引产住院医疗待遇零星报销，须提供以下资料：

　　1、填写《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(社保)》。

　　2、参保人本人的社会保障卡或身份证明材料原件。

　　3、代办人社会保障卡或身份证明材料原件，代办的需提供。

　　4、财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件。

　　5、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

　　6、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件。

　　7、《佛山市基本医疗保险定点医疗机构非即时结算登记表》。

　　注：若因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的，还须提供。

　　说明：符合国家计划生育政策的参保人办理医疗、生育保险相关待遇时，应当先办理计生部门登记手续。