佛山基本医疗保险住院零星报销指南

　　办理条件

　　下列情况发生的住院医疗费用，由参保人垫付医疗费用后，自出院之日起180日内(新生儿参保后180日内，意外伤害自审核之日起180日内)，到参保所属医保经办机构申请医疗费用零星报销:

　　1、市内定点医疗机构不能补记账结算的住院医疗费用;

　　2、未在市外定点联网医疗机构即时结算的住院医疗费用;

　　3、在市外定点非联网医疗机构发生的住院医疗费用;

　　4、因急诊抢救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用;

　　5、法律法规规定的其他情形。

　　本业务适用于出院日期为2023年12月1日后的情形。

　　所需材料

　　1、参保人社会保障卡原件。

　　2、医疗机构出具的以下资料：

　　医院收费票据、与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、住院证明材料原件(住院证明材料一般是指出院小结或住院小结)。

　　3、特殊情况的资料：

　　① 参保人员在异地医疗机构发生的医疗费用进行零星医疗费用报销时，属于定点医疗机构的，以就医地医疗保障部门确认的机构级别为准;属于非定点医疗机构的，以就医地卫生健康行政部门确认的机构级别为准，并提供就诊医疗机构的医院等级说明。

　　② 医保经办机构要求提供的其他资料(如属于限定支付范围的药物需提供医生意见等)。

　　③ 参保人因意外伤害等原因就医，参保人主诉无第三方责任或第三人赔偿的住院医疗费用不能在市外联网医疗机构现场即时结算的，还应填写《外伤无第三方责任承诺书》。

　　如有第三人负担部分医疗费用导致住院医疗费用不能在联网医疗机构现场即时结算的，还应提供明确第三人责任的相关证明材料，医保经办机构据此扣除第三人负担的费用后，再核付其差额部分的医疗待遇。

　　如所需提供的零星报销资料原件已被第三人(方)收取，参保人应提供第三人(方)盖章的收取资料说明复印件。

　　④ 参保人已享受过军队福利减免、当地财政补贴、红十字会或医院减免等情况的，均视为第三人负担的费用。其申请医疗保险零星报销时，还需提供相关补贴机构盖章的结算凭证复印件。

　　⑤ 对不慎遗失医院收费票据的参保人，申请报销时须增加的资料包括：

　　(1)填写《佛山市申领医疗保险待遇承诺书》的“遗失收费票据原件”栏，说明遗失医院收费票据的原因(如果被盗抢有报警的，须提供报警回执)。

　　(2)加盖医疗机构印章的医院收费票据复印件或原开出单位盖有公章的证明(注明原来凭证的号码、金额和内容等，并由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准)。

　　⑥ 代办人社会保障卡或身份证明材料原件及复印件，代办的需提供。

　　办理时限

　　医保经办机构应在接到申请之日起30个工作日内拨付

　　办理程序

　　1、线上按照省医疗保障经办政务服务事项清单的有关规定进行申请。

　　➤ 线上办理途径：可通过“广东政务服务网”、“粤医保”微信小程序、“广东医保服务平台个人网厅”进行办理。上述网办方式是全流程网办+邮寄相关报销资料的方式进行的。

　　2、线下提供资料到参保所属医保经办机构申请。